Luật An sinh xã hội: Phân tích đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và Bài tập tình huống - 8 điểm
Môn Luật An sinh xã hội (K39)
Đề bài:
Câu 1: Phân tích đối tượng tham gia bảo hiểm y tế?
Câu 2: Anh Quang B là cán bộ sở T tỉnh H từ năm 2000. Anh đã lập gia đình và hiện đã có 2 con ( 1 cháu 6 tuổi và 1 cháu 2 tuổi ), vợ anh là chị H làm việc tại công ty X từ tháng 5/2005. Ngày 10/5/2016, trên đường đưa cháu 2 tuổi bị sốt cao vào bệnh viện, anh đã bị tai nạn giao thông. Anh Quang B phải cấp cứu và điều trị tại bệnh viện T. Sau 2 tháng điều trị, anh được xác định suy giảm 54% khả năng lao động. Trong thời gian anh điều trị tai nạn lao động, vợ anh sinh con thứ 3.
Hãy giải quyết quyền lợi về an sinh xã hội cho anh Quang B và chị H. Được biết, sau khi sinh con thứ 3, chị H bị chấm dứt HĐLĐ.
( Chia sẻ thêm: Bài này mình làm vào khoảng thời gian đang đi làm và học hành khá bận rộn, làm bài rất vội và chính bản thân mình làm xong cũng cảm thấy không tin tưởng lắm vào bài của mình. Tuy được 8 điểm nhưng thực tế lớp mình có những bạn được 9 nên mình nghĩ bài mình cũng không thuộc loại xuất sắc gì, chia sẻ cho các bạn tham khảo thôi. )
Câu
1: Phân tích đối tượng tham gia bảo hiểm y tế?
ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
|
NHẬN XÉT
|
|
Nhóm
do người lao động và người sử dụng lao động đóng
|
Người lao động làm việc
theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn
từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền
lương; cán bộ, công chức, viên chức
|
- Đây là nhóm đối tượng
tham gia BHYT chính.
- Xuất phát từ những
rủi ro và ảnh hưởng sức khỏe trong quá trình lao động của họ cũng như thu nhập
tương đối ổn định của nhóm đối tượng này nên đây là nhóm đối tượng chủ yếu tham
gia BHYT.
|
Người hoạt động không
chuyên trách ở xã, phường, thị trấn
|
||
Nhóm
do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
|
Người hưởng lương
hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
|
- Nhóm đối tượng này
bao gồm những người đang hưởng chế độ từ quỹ bảo hiểm xã hội, được quỹ bảo hiểm
xã hội đóng BHYT nhằm bảo đảm chăm sóc sức khoẻ cho những người đã hết khả
năng lao động hoặc đang chờ tìm việc làm mới do bị mất việc làm.
- Nguồn đóng phí BHYT
cho các đối tượng này được trích từ khoản tiền lãi trong hoạt động kinh doanh
của quỹ bảo hiểm xã hội nên so với các nhóm đối tượng khác, số lượng tham gia
BHYT của nhóm đối tượng này rất ổn định, tỉ lệ tham gia BHYT thường cao nhất.
|
Người đang hưởng trợ
cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc
mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; Người từ đủ 80 tuổi trở
lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;
|
||
Cán bộ xã, phường, thị
trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng;
|
||
Người đang hưởng trợ
cấp thất nghiệp.
|
||
Nhóm
3:
Nhóm
do ngân sách nhà nước đóng
|
Sỹ quan, quân nhân
chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội
|
- Thực hiện BHYT đối
với nhóm đối tượng này thể hiện sự ưu tiên, ưu đãi của Nhà nước đối với những
người trực tiếp hoặc gián tiếp có công đối với đất nước và xã hội; hoặc trợ
giúp những người có điều kiện kinh tế khó khăn, không có sức khoẻ hoặc khả
năng lao động.
- Nhằm bù đắp những
thiệt thòi đồng thời động viên sự tiếp tục cống hiến của các đối tượng này
cho đất nước, nhân dân, xã hội.
- Thể hiện sự nhân đạo
trong chính sách an sinh của Nhà nước đối với một số đối tượng yếu thế trong
xã hội.
- Nhà nước chi từ
ngân sách để đóng BHYT cho họ.
|
Cán bộ xã, phường, thị
trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;
|
||
Người đã thôi hưởng
trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước
|
||
Người có công với
cách mạng, cựu chiến binh;
|
||
Đại biểu Quốc hội, đại
biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
|
||
Trẻ em dưới 6 tuổi;
|
||
Người thuộc diện hưởng
trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
|
||
Người thuộc hộ gia
đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh
tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội đặc biệt khó khăn; người đang sống tại xã đảo, huyện đảo
|
||
Thân nhân của người
có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người
có công nuôi dưỡng liệt sỹ; và thân nhân khác
|
||
Thân nhân của Sỹ
quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội
|
||
Người đã hiến bộ phận
cơ thể người theo quy định của pháp luật;
|
||
Người nước ngoài đang
học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
|
||
Nhóm
NSNN hỗ trợ mức đóng
|
Người thuộc hộ gia
đình cận nghèo
|
Nhóm đối tượng được NSNN chi trả một phần mức đóng, thể hiện
sự quan tâm của nhà nước đối với các đối tượng cần được hỗ trợ, tạo điều kiện
phát triển, chăm sóc
|
Học sinh, sinh viên.
|
||
Nhóm
5:
Hộ
gia đình
|
Những người thuộc hộ
gia đình, trừ đối tượng quy trên
|
|
Nguyên
tắc xác định đối tượng tham gia BHYT:
-
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều
đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu
tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều
12 luật BHYT
-
Trường hợp người lao động có nhiều hợp đồng
lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3
tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương
cao nhất.
-
Trường hợp Người hoạt động không chuyên
trách ở xã, phường, thị trấn đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm
y tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: do tổ chức bảo hiểm
xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng, do đối tượng và Ủy ban nhân dân cấp xã
đóng.
Các đối
tượng tham gia BHYT có sự thay đổi qua từng thời kì:
Nếu
trước đây đối tượng Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân
đội thuộc Nhóm đối tượng đang tham gia quan hệ lao động hưởng tiền lương, tiền công, nghĩa là đóng bảo hiểm xã hội
sẽ do người sử dụng lao động và người lao động đóng; thì hiện nay đối tượng Sỹ
quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đã chuyển sang nhóm
do Ngân sách nhà nước đóng BHYT.
Từ
năm 1994 đến 2010, học sinh sinh viên thuộc nhóm đối tượng thuộc diện tham gia BHYT tự nguyện thì từ sau năm 2010, học sinh, sinh
viên đã chuyển thành nhóm đối tượng tham
gia BHYT bắt buộc. Đây có thể coi là một bước tiến quan trọng trong lộ trình
BHYT toàn dân bởi lẽ học sinh, sinh viên
là nhóm đối tượng đông đảo, chiếm gần 20%
dân số, lại có ưu thế về sức khoẻ nên sự tham gia của họ còn là nguồn chia sẻ đối với các đối tượng già yếu, thường
xuyên ốm đau.
Lộ
trình BHYT toàn dân được thực hiện qua nhiều giai đoạn, trong mỗi giai đoạn sẽ
dần mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc.
Ø Kết luận:
Như
vậy, đối tượng tham gia BHYT được quy định,
phân chia dựa vào đặc điểm của từng nhóm đối tượng và dựa vào chính sách của
Nhà nước đối với đối tượng đó. Đối tượng
tham gia BHYT cũng không ngừng mở rộng nhằm
bảo đảm quyền được hưởng BHYT, đáp ứng nhu cầu
khám chữa bệnh của người dân đồng thời khắc phục những tồn tại, hạn chế
sau gần 20 năm thực hiện chính sách BHYT, góp phần thay đổi nhận thức của người
dân trong việc lựa chọn các gói giải pháp tàichính để chăm lo sức khoẻ, góp phần
ổn định an sinh xã hội.
Câu 2: Anh Quang B là cán bộ sở T tỉnh H
từ năm 2000. Anh đã lập gia đình và hiện đã có 2 con ( 1 cháu 6 tuổi và 1 cháu
2 tuổi ), vợ anh là chị H làm việc tại công ty X từ tháng 5/2005. Ngày
10/5/2016, trên đường đưa cháu 2 tuổi bị sốt cao vào bệnh viện, anh đã bị tai
nạn giao thông. Anh Quang B phải cấp cứu và điều trị tại bệnh viện T. Sau 2
tháng điều trị, anh được xác định suy giảm 54% khả năng lao động. Trong thời
gian anh điều trị tai nạn lao động, vợ anh sinh con thứ 3.
Hãy
giải quyết quyền lợi về an sinh xã hội cho anh Quang B và chị H. Được biết, sau
khi sinh con thứ 3, chị H bị chấm dứt HĐLĐ.
I)
Quyền
lợi của anh Quang B:
1.
Bảo hiểm y tế:
Ø Anh
QB thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm Y tế:
Anh
B là cán bộ sở T từ năm 2000 nên anh B thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm Y tế
theo khoản a điểm 1 Điều 12 luật Bảo hiểm Y tế ( đối tượng tham gia là cán bộ )
với mức đóng tối đa là 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động là
Nhà nước đóng 2/3 và người lao động là anh QB đóng 1/3.
Ø Mức
hưởng: anh B bị tai nạn giao thông sẽ được bảo hiểm Y tế chi trả với mức hưởng
là:
-
TH1: Số tiền chi trả chi phí khám bệnh,
chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở => mức hưởng là 100% ( do
anh QB đã tham gia bảo hiểm Y tế 5 năm liên tục trở lên )
-
TH2: Ngoài trường hợp trên => mức hưởng
là 80% ( theo điểm đ, khoản 1 Điều 22 )
2.
Bảo hiểm xã hội:
Trên
đường đưa cháu 2 tuổi bị sốt cao vào bệnh viện, anh QB đã bị tai nạn giao
thông. Sau đó, anh Quang B phải cấp cứu và điều trị tại bệnh viện T. Như vậy,
tai nạn của anh QB không phải là tai nạn lao động và không được hưởng chế độ Tai
nạn lao động, bệnh nghề nghiệp. Đồng thời, dù con anh bị ốm vào viện nhưng vì
anh B bị tai nạn ngay thời điểm đó nên không thể chăm sóc con ốm, nên anh B sẽ
không được hưởng chế độ ốm đau khi con ốm.
Anh
QB bắt đầu làm cán bộ tại sở T từ năm 2000; anh QB bị tai nạn vào ngày 10/5/2016
nên tổng thời gian đóng bảo hiểm xã hội của anh B tính đến thời điểm ấy là 16
năm 6 tháng. Thời gian bị tai nạn và phải điều trị trong bệnh viện, anh QB được
hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội sau:
Ø Chế
độ Ốm đau:
-
Điều
kiện hưởng: Anh B bị tai nạn không phải là tai nạn lao động phải
nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy
định của Bộ Y tế. Nên anh B đủ điều kiện hưởng Bảo hiểm xã hội theo khoản 1 điều
25 Luật Bảo hiểm xã hội.
-
Thời
gian hưởng chế độ ốm đau: Thời gian anh B đóng BHXH là 16,5
năm ( 16 năm 6 tháng ) nên thời gian anh B được nghỉ hưởng chế độ ốm đau là 40
ngày (không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần)
-
Mức
hưởng:
Mức hưởng trợ cấp ốm đau hằng tháng
|
=
|
Mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền
kề trước khi nghỉ việc
|
x
|
75%
|
Anh
B nghỉ điều trị 2 tháng nghĩa là đã vượt quá số thời gian hưởng chế độ ốm đau.
Thời gian vượt quá anh B sẽ không được nhận trợ cấp theo chế độ ốm đau.
Bên
cạnh đó anh B còn được hưởng chế độ Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau:
-
Điều
kiện hưởng: Nếu anh B đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm
đau đủ thời gian trong một năm theo quy định, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu
trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức
-
Thời
gian hưởng: Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức
khỏe bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Số ngày nghỉ như
sau:
·
Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức
khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày
·
Tối đa 07 ngày đối với người lao động sức
khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật;
·
Bằng 05 ngày đối với các trường hợp
khác.
-
Mức
hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe:
Một
ngày nghỉ = 30% x Mức lương cơ sở.
Ø Chế
độ Thai sản
-
Điều
kiện hưởng: Anh B là Lao động nam đang đóng bảo hiểm
xã hội có vợ sinh con nên đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản tại điểm e khoản 1
điều 31.
-
Thời
gian hưởng: Vì vợ sinh con nên anh B được nghỉ việc
hưởng chế độ thai sản như sau (không tính ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng
tuần):
·
05 ngày làm việc;
·
07 ngày làm việc nếu vợ anh B sinh con
phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi;
·
Trường hợp vợ anh B sinh đôi thì được
nghỉ 10 ngày làm việc, từ sinh ba trở lên thì cứ thêm mỗi con được nghỉ thêm 03
ngày làm việc;
·
Trường hợp vợ anh B sinh đôi trở lên mà
phải phẫu thuật thì được nghỉ 14 ngày làm việc.
Thời
gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản được tính trong khoảng thời gian 30 ngày đầu
kể từ ngày vợ sinh con.
-
Mức
hưởng:
Mức hưởng trợ thai sản một ngày
|
=
|
 Mức hưởng chế độ thai
sản theo tháng
24 gày
|
1. Chế độ an sinh xã hội
mà chị H được hưởng khi con bị ốm:
Chị H được hưởng chế độ
ốm đau khi con bị ốm:
-
Điều
kiện hưởng: Chị H có con 2 tuổi bị ốm phải vào bệnh
viện nên chị H đủ điều kiện hưởng chế độ khi con ốm đau theo điều 27 luật BHXH.
-
Thời
gian hưởng: số ngày nghỉ tối đa là 20 ngày làm việc
trong 1 năm (không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần)
-
Mức
hưởng:
Mức hưởng trợ cấp theo ngày
|
=
|
 Mức hưởng trợ cấp theo tháng |
=
|
Mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền
kề trước khi nghỉ việc
24 ngày
|
x
|
75%
|
2. Chế độ an sinh xã hội
khi chị H mang thai và sinh con:
2.1.
Bảo hiểm y tế
Chị
H làm việc tại công ty X từ tháng 5/2005 nên chị H thuộc đối tượng tham gia bảo
hiểm Y tế theo khoản a điểm 1 Điều 12 luật Bảo hiểm Y tế ( đối tượng tham gia
là người lao động ) với mức đóng tối đa là 6% tiền lương tháng, trong đó người
sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động là chị H đóng 1/3.
-
TH1: Số tiền chi trả chi phí khám bệnh,
chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở => mức hưởng là 100% ( do chị
H đã tham gia bảo hiểm Y tế 5 năm liên tục trở lên )
-
TH2: Ngoài trường hợp trên => mức hưởng
là 80% ( theo điểm đ, khoản 1 Điều 22 )
2.2.
Bảo hiểm xã hội
Ø Chế
độ Thai sản
Khi chị H mang thai:
=>hưởng chế độ khi khám thai
|
Khi chị H sinh con
=>hưởng chế độ khi sinh con
|
|
Điều
kiện hưởng
|
Chị
H làm việc tại công ty X từ tháng 5/2005, tham gia đóng bảo hiểm xã hội từ thời
điểm đó nên khi mang thai và sinh con thứ ba, chị H đủ điều kiện hưởng chế độ
thai sản theo điểm a và điểm b khoản 1 điều 31 luật Bảo hiểm xã hội.
|
|
Thời
gian hưởng
|
Được nghỉ việc để đi
khám thai 05 lần, mỗi lần 01 ngày;
Trường hợp ở xa cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh hoặc người mang thai có bệnh lý hoặc thai không bình thường
thì được nghỉ 02 ngày cho mỗi lần khám thai.
(Thời gian nghỉ việc
hưởng chế độ thai sản không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.)
|
Được nghỉ việc hưởng
chế độ thai sản trước và sau khi sinh con là 06 tháng.(Thời gian nghỉ hưởng
chế độ thai sản trước khi sinh tối đa không quá 02 tháng).
Trường hợp sinh đôi
trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, chị H được nghỉ thêm 01
tháng.
(Thời gian nghỉ tính
cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần)
|
Chế
độ hưởng
|
Mức hưởng một ngày đối
được tính bằng mức hưởng chế độ thai sản theo tháng chia cho 24 ngày
|
Mức hưởng một tháng bằng
100% mức bình quân tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của 06 tháng trước
khi nghỉ việc hưởng chế độ thai sản
|
2.3.
Trợ cấp thất nghiệp
-
Điều
kiện hưởng:
·
Chị H không thuộc một trong hai trường hợp
tại điểm a và điểm b khoản 1 điều 49 luật Việc làm (trường hợp không được hưởng
trọ cấp thất nghiệp) ;
·
Đã đóng bảo hiểm thất nghiệp đủ thời
gian quy định khoản 2 điều 49;
·
Đáp ứng về thủ tục nộp hồ sơ xin hưởng
trợ cấp thất nghiệp;
·
Chưa tìm được việc làm sau 15 ngày, kể từ
ngày nộp hồ sơ;
Chị H đáp ứng đủ các điều
kiện trên nên đủ điều kiện hưởng bảo hiểm thất nghiệp.
-
Thời
gian hưởng: Chị H đóng bảo hiểm thất nghiệp từ năm 2009 đến giữa
năm 2016 nghĩa là đã tham gia đóng bảo hiểm thất nghiệp được 7 năm. Như vậy thời
gian hưởng sẽ là 7 tháng.
-
Mức
hưởng:
Mức hưởng trợ cấp thất nghiệp hằng tháng
|
=
|
Mức lương bình quân của 06 tháng liền kề có đóng bảo hiểm thất
nghiệp trước khi thất nghiệp
|
x
|
60%
|
(
Tối đa không quá 05 lần mức lương tối thiểu vùng )
Ngoài ra chị H sẽ được hỗ trợ
tư vấn, giới thiệu việc làm, học nghề.
-
Tư vấn, giới thiệu việc làm: được tư vấn,
giới thiệu việc làm miễn phí.
-
Hỗ trợ học nghề: được hỗ trợ học nghề. Thời
gian hỗ trợ học nghề theo thời gian học nghề thực tế nhưng không quá 06 tháng. Mức
hỗ trợ theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.
DANH
MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Luật bảo hiểm xã hội 2014.
2.
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của luật
bảo hiểm y tế năm 2014.
3.
Luật Việc làm 2013
4.
Trường đại học luật Hà Nội, Giáo trình
luật an sinh xã hội. Nxb. Tư pháp, Hà Nội, 2012.
5.
Nguyễn Hữu Chí (chủ biên) , giáo trình
luật an sinh xã hội. NXB. Giáo dục Việt Nam, 2012.
6.
Nguyễn Hiền Phương, pháp luật an sinh xã
hội- những vấn đề lý luận và thực tiễn, nxb. Tư pháp, Hà Nội, 2010.
7.
Đỗ Thị Dung, Đối tượng tham gia Bảo hiểm
y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo luật BHYT Việt Nam, Tạp
chí luật học số 4/2013.
0 nhận xét